De REINFOCOVID Avenant dérogatoire à la Fiche infirmerie d’information sanitaire et d’urgence sanitaire
Audio : avenant derogatoire fiche infirmerie avec textes de loi.mp3
Avenant_derogatoire_a_la_Fiche_infirmerie.pdf
Avenant dérogatoire à la Fiche infirmerie,
d’information sanitaire et d’urgence sanitaire
Date : ……/……/….……….
Élève : ……………………………………….
Classe : …………………………………………………………
Établissement : …………………………………………………………
Je, soussigné(e),………………………………………………, responsable légal de
………………………………………………, né(e) le …./…./………. à ………………………….., entends à toutes
fins utiles (et notamment au regard du protocole de dépistage massif de la Covid19 annoncé par le
gouvernement le 14 Janvier 2021) solliciter que mon fils (fille) ne soit soumis à aucun acte médical de quelque
nature que ce soit (Y compris test COVID 19, test PCR et/ou test sérologique et/ou test salivaire, vaccin relatif
au COVID 19 ou non…..) sans que mon consentement libre et éclairé ne soit préalablement recueilli dans les
formes ci-dessous indiquées que je suis en droit d’exiger au titre des droits et obligations qui me sont conférés
dans le cadre de l’exercice de l’autorité parentale dont je suis titulaire.
Par conséquent, je vous prie de bien vouloir noter que :
1) Je n’autorise expressément aucun personnel de l’établissement, personnel médical, ou personne externe à
l’établissement (Notamment et sans que cette liste ne soit exhaustive, infirmières et médecins scolaires
volontaires, sauveteurs, sapeurs pompiers, pharmaciens ou encore les personnels d’établissements de santé
coordonnés ou non par les agences régionales de santé) et plus généralement toute personne physique ou
morale, à pratiquer ou faire pratiquer sur mon enfant tout test ou acte médical tel que précisé ci-dessus, sans
mon accord explicite écrit et après tenue effective de l’entretien individuel tel prévu par l’article L1111-2 Code
de la santé publique.
2) Si l’établissement et/ou autre(s) entité(s) externe(s) à l’établissement tels qu’énumérés ci-dessus, entendait
faire valoir un éventuel risque de transmission notamment au sens de l’article L1111-2 susvisé, je n’autorise
expressément aucune personne physique ou morale que ce soit, à isoler mon enfant dans un lieu autre que
son domicile principal sis
…………………………………………………………………………………………
3) Si un acte médical de quelque nature que ce soit et/ou une mesure d’isolement, venai(ent) à être envisagé(s,)
il y a lieu de me prévenir immédiatement par appel vocal ou SMS aux coordonnées téléphoniques suivantes :
…………………………………. et/ou ………………………………………,
Pour faire valoir ce que de droit, applicable à partir du 15 Janvier 2021, sans prescription ni dérogation
possible sans nouvel écrit de ma part.
………………………………………………………………………………. (Titulaire de l’autorité parentale)
Signature :
IDENTIFICATION DU CADRE JURIDIQUE APPLICABLE AU PRESENT AVENANT
LISTE NON EXHAUSTIVE :
SUR LA NOTION DE CONSENTEMENT LIBRE ET ECLAIRE
L’article L1111-2 du code de la santé publique :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations,
traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les
risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur
les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou
actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas
d'impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles
professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. »
Dispositions combinées de l’article R4127-34 du code de la santé publique et de l’article 35 du Code de
Déontologie des médecins:
« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et
appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte
de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »
L’article 16-3 du Code civil :
« Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre
exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui.
Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une
intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »
L’article L1111-4 alinéa 4 du code de la santé publique :
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et
ce consentement peut être retiré à tout moment »
Dispositions combinées de l’article R4127-36 du code de la santé publique et de l’article 36 du Code de
Déontologie des médecins :
« Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit
respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.
Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et
informés, sauf urgence ou impossibilité.
Les obligations du médecin à l'égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à
l'article R. 4127-42. »
L’article R. 4127-42 du Code de la Santé Publique :
« Sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5, un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur
protégé doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement.
En cas d'urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires.
Si l'avis de l'intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible. »
SUR L’AUTORITE PARENTALE
L’article 371-1 du Code Civil :
« L'autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l'intérêt de l'enfant.
Elle appartient aux parents jusqu'à la majorité ou l'émancipation de l'enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et
sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne.
L'autorité parentale s'exerce sans violences physiques ou psychologiques.
Les parents associent l'enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité. »
L’article 372 du Code Civil :
« Les père et mère exercent en commun l'autorité parentale.
Toutefois, lorsque la filiation est établie à l'égard de l'un d'entre eux plus d'un an après la naissance d'un enfant dont la
filiation est déjà établie à l'égard de l'autre, celui-ci reste seul investi de l'exercice de l'autorité parentale. Il en est de
même lorsque la filiation est judiciairement déclarée à l'égard du second parent de l'enfant.
L'autorité parentale pourra néanmoins être exercée en commun en cas de déclaration conjointe des père et mère adressée
au directeur des services de greffe judiciaires du tribunal judiciaire ou sur décision du juge aux affaires familiales. »
L’article 373-5 du Code Civil :
« S'il ne reste plus ni père ni mère en état d'exercer l'autorité parentale, il y aura lieu à l'ouverture d'une tutelle…. »